Cristina Catalina Fernández, Psicóloga Clínica, y Saray Rodríguez Toledo, Psiquiatra, presentaron el pasado 12 de enero en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid una reflexión sobre los centros de larga estancia.

Como decía F. Basaglia: «Durante largos años, y según determinados
estereotipos comunes a los denominados ‘normales’, se ha visto al
‘loco’ como alguien que no puede vivir como los otros, que rompe
cualquier contacto y que responde de forma destructiva a la
ansiedad que es incapaz de tolerar».

Para Freud (1973) las instituciones eran producciones de la cultura y tenían como objetivos hacer frente a las fuentes de sufrimiento y malestar: la percepción de la caducidad del cuerpo, el poderío de la naturaleza y la difícil regulación de las relaciones humanas.

En su origen, a principios del siglo XV, los manicomios surgen para dar una respuesta a la problemática social de aquella época. Alcohólicos, pobres, locos, desvalidos y marginados van a parar a estas instituciones por considerarse personas no deseadas por la sociedad.

Los primeros hospitales específicos para enfermos mentales se constituyen a principios del siglo XIX, adquiriendo además de la función social de servir asilo a personas desfavorecidas, la intención de tratar a las personas con enfermedad mental desde un punto de vista médico. No obstante, los tratamientos de la época eran devastadores y poco eficaces, eran tratamientos crueles e inhumanos tales como las lobotomías, los choques insulínicos o el encadenar a los enfermos. Por otro lado, las condiciones de pobreza, falta de higiene y hacinamiento comenzaron a alarmar a la sociedad.

En este contexto, a partir de la segunda mitad del siglo XX, asistimos a un interesante debate sobre el papel que juega el Hospital Psiquiátrico tradicional (también conocido como Hospital de larga estancia o, más recientemente, Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados – UCPP-) en la asistencia al Trastorno Mental Grave duramente criticado como entidad generadora de cronicidad, al entender que sigue un modelo meramente custodial.

Es entonces, cuando empiezan a desarrollarse los procesos de reforma psiquiátrica que persiguieron, desde un primer momento, transformar la atención y la situación de los enfermos mentales crónicos, procurando la transición desde un modelo asistencial institucionalizador a un modelo comunitario que permitiera la integración de esta población en su entorno social.  Bajo esta premisa, se incorporaron las unidades de hospitalización breve en los hospitales generales, se incluyó la atención psiquiátrica en la red sanitaria general mediante la creación de los Centros de Salud Mental y la atención residencial a largo plazo en la comunidad, cerrando para ello un número significativo de hospitales psiquiátricos.

Sin embargo, la realidad asistencial evidencia una insuficiencia en la red de recursos residenciales intermedios que permitan realizar una labor adecuada que culminase en una verdadera externalización del paciente grave a la comunidad.

Los servicios comunitarios integran una atención que evita en mayor medida la fractura personal y social que producen las hospitalizaciones y cualquier tipo de intervención que se encuentre fuera de la sociedad. Para ello, se diseñaron nuevos recursos (Molina, 2003) como son los centros de salud mental, las hospitalizaciones parciales y los recursos residenciales no hospitalarios. Estos nuevos abordajes han permitido reducir sustancialmente el peso específico de los hospitales psiquiátricos. Sin embargo, todavía no existe un acuerdo sobre qué hacer con los pacientes más graves, que han sido expulsados de todo tipo de recursos anteriores y se quedan desprotegidos en la sociedad. De esta forma, asistimos a un debate en el que cual algunos autores defienden la permanencia de hospitales psiquiátricos adecuadamente diseñados para el tratamiento de este grupo de pacientes (Wing, 1990; Lamb y Bacrach, 2001) mientras que otros (Leff, 1997) señalan la necesidad de cerrar progresivamente los hospitales psiquiátricos tradicionales, incluso para los enfermos más graves, y plantean la necesidad de atenderlos en nuevas unidades especializadas de carácter comunitario.

Respecto a este debate, podemos señalar las siguientes cuestiones:

  • ¿Las unidades de larga estancia son necesarias o innecesarias?
  • Si no existiera este tipo de recurso, ¿dónde estarían este tipo de pacientes? Aludiendo al tipo de pacientes nos referimos a lo que Desviat y cols. (1986) ha denominado “remanente manicomial”, personas que permanecen en los hospitales psiquiátricos hasta el final en los procesos de desinstitucionalización debido a las dificultades que plantea su reinserción en dispositivos comunitarios entre los que se encuentran : un grupo con síndromes orgánicos cerebrales; un grupo con esquizofrenia; un grupo con problemas de conducta asociados a trastornos de personalidad y drogodependencias; y un grupo
    con deterioro psíquico de origen orgánico asociado a problemas de control de impulsos (epilepsia y retraso mental, especialmente).
  • Si seguimos el modelo mayoritario de este tipo de dispositivos, el rehabilitador, ¿son realmente rehabilitadores este tipo de dispositivos?
  • Si se lograse el cierre definitivo de todos los hospitales de larga estancia, ¿cómo asumirían los recursos comunitarios la atención necesaria a este tipo de población? ¿cuáles son verdaderamente los recursos intermedios de los que se dispone?

Respecto al trabajo en la institución, entendemos que cada centro se forma por las personas que lo componen. Cómo se desarrolla la labor clínica y asistencial en cada institución depende de lo que los trabajadores hacen o no hacen por su trabajo, que son los usuarios: cómo responden a las situaciones de crisis, de angustia, de sufrimiento personal y ajeno…

La primera condición que hay cumplir respecto a la relación con el paciente es el ofrecimiento de un trato digno y respetuoso (Leal, 2006). Aunque parece algo razonable, todavía continuamos fisgando en sus duchas matinales, les obligamos a cumplir pautas, a veces, algo estrictas, y no respetamos todas sus necesidades personales.

Para tratar a una persona, lo esencial es crear un vínculo. No preocuparte en la primera entrevista por recoger todos los datos necesarios para crear una buena historia clínica, sino sentarte a conocer y a comprender. A partir de ahí, se irá forjando un vínculo seguro a través de la cercanía, el afecto, la seguridad, el respeto y la comprensión.

El tercer aspecto a reseñar tiene que ver con el arte de no intervenir de Fernando Colina (2013) en el que, desde la moderación, apuesta por la autonomía y la libertad del paciente irrumpiendo contra el vicio de intentar curar lo que no es curable y de normalizar forzosamente la conducta que no es posible normalizar. Al trabajar mayoritariamente con pacientes psicóticos tenemos que entender y respetar qué piensa, siente y cómo quiere vivir ese individuo.

Una de las cuestiones que mejor funcionan son la integración social y laboral. Trabajar con actividades ocupacionales remuneradas, hace que las personas que participan, funcionen mucho mejor. De la misma manera, en la sociedad hay que perseguir la incorporación laboral de las personas con malestar psíquico.

Por último, y más importante, el trato con el paciente irá dirigido a entender y que él comprenda quién es como individuo que es único, cuál es su identidad personal y social, saber cuáles son sus necesidades, ver qué le ayuda y qué le entorpece en su vida y trabajar una vía de salida hacia una verdadera emancipación.

Conclusiones

Por un lado, podemos pensar que los centros de larga estancia son la parte pesimista de la salud mental porque son el lugar donde los pacientes acuden cuando ya no hay otras posibilidades terapéuticas menos invasivas y muchos de los pacientes se convierten en “personas olvidadas”, es la exclusión de los enfermos de la sociedad, pero, por otro lado, podemos entender que es el lugar donde sí se les ofrece un espacio de seguridad, un lugar donde vivir y en el que pueden ser escuchados y atendidos.

Muchas personas tienen la idea de que son pacientes fracasados, se cree que no se puede sacar nada positivo de ellos, pero en realidad eso puede revelar una proyección de nosotros mismos hacia los enfermos, y es una proyección errónea, porque al estar molestos por no poder hacer lo que quisiéramos, el resultado se convierte en negativo.

Algo que conviene reseñar es la consideración de los derechos y libertades de las personas que atendemos en la institución ya que su intimidad y su dignidad personal puede ser dañada en mayor medida debido a la barrera institucional. No hay que perder de vista la dimensión de lo humano. Si bien es cierto, probablemente todos tengamos que realizar este trabajo de reflexión ya que el sufrimiento que podemos generar no es exclusivo del ámbito manicomial, toda práctica en salud mental, independientemente del lugar en el que se ejerza, puede provocar conductas que violen los derechos de las personas diagnosticadas (trato asimétrico, relaciones de poder, etc.).

Respecto al futuro, no sabemos si los centros de larga estancia tenderán a desaparecer, si podrán sustituirse por recursos intermedios con más apoyo comunitario, pero por ahora, lo que se necesitan es seguir creando estructuras progresivas desde de la institución que marquen la puerta de salida de las personas ingresadas para que puedan volver a la sociedad. Seguiremos reflexionando sobre cómo trabajar hacia espacios menos intrusivos que atiendan de igual forma los deseos de los pacientes. Por ahora, continuaremos conjugando la visión institucional con la participación en la comunidad.

Referencias bibliográficas

Basaglia, F. (1969). Morire di clase. Torino: Einaudi.

Basaglia, F. (1970). La institución negada. Informe de un hospital psiquiátrico. Barcelona: Barral editores.

Colina, F. (2013). Sobre la locura. Madrid: Cuatro Ediciones.

Freud, S. (1986). El malestar en la cultura. En J. L. Etcheverry (Traduc.), Obras completas: Sigmund Freud (Vol. 21). Buenos Aires: Amorrortu. (Trabajo original publicado 1930)

González Duro, E. (1996). Historia de la locura en España: Del reformismo del siglo XIX al franquismo (t. III). Barcelona: Temas de hoy,

Leal, J. (2006). «La relación en los cuidados y el trabajo en red en Salud Mental». En Leal, J. y Escudero, A. La continuidad de cuidados y el trabajo en red en Salud Mental (pp. 29-37), Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Molina, J. (2003). «El papel del Hospital de Larga Estancia en el Proceso de Rehabilitación». Norte de Salud Mental, 17, 7-13.

Por: Cristina Catalina Fernández y Saray Rodríguez Toledo