Con motivo de la reciente difusión en castellano de un artículo de Germán Berrios, publicado por primera vez en 2010, sobre la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), los colegas de «la Otra» me solicitan una reflexión acerca de la obra de Berrios en general, y de este artículo en particular. La iniciativa es interesante porque Berrios ocupa un lugar muy destacado en el ámbito de la historia de la psiquiatría y de la psicopatología de las últimas décadas, su obra ha tenido una cierta influencia mediática y se ha convertido en un autor influyente, al menos en determinados ambientes «psi». Otra cosa son los acuerdos o desacuerdos que sus planteamientos puedan generar. Mi intención en esta breve nota es problematizar algunos aspectos de la obra de Berrios y de su historia «conceptual» de la psiquiatría, siempre desde el respeto personal e intelectual que le profeso, así como aportar una pequeña reflexión que puede contribuir a complementar su discurso sobre la MBE.
La historia «conceptual» y el valor del síntoma
La llamada historia «conceptual» de la psiquiatría aboga, entre otras cosas, por una relación entre historia y clínica —de hecho, su propuesta aspira a hacer una «historia de la psiquiatría para clínicos»—; sin embargo, como se sabe, esta articulación entre historia y clínica se ha planteado también, con puntos de partida y con objetivos diferentes, desde otras tradiciones intelectuales (Bercherie, Lantéri-Laura) e, incluso, desde las propias posiciones de «La Otra psiquiatría» (Álvarez, Colina, Huertas).
En Historia cultural de la psiquiatría analicé las bases programáticas de la historia «conceptual» propuesta por Berrios, así como sus peculiaridades y las que, a mi juicio, pueden considerarse sus principales limitaciones teóricas y metodológicas [1]. Baste aquí recordar que el esfuerzo por «recalibrar» la psicopatología descriptiva por parte de nuestro autor, tiene como finalidad primordial identificar y distinguir la «señal neurobiológica» —que aparentemente subyace en todo síntoma— de un cierto «ruido de fondo» que correspondería a elementos o factores psicológicos, socioculturales, políticos, etc. «El síntoma» —opina G. Berrios— «sigue siendo una mezcla compleja de lo biológico y lo expresivo. El síntoma tiene componentes biológicos y, aun así, cambia en el tiempo. El hecho de que el síntoma del XIX sea distinto al del XX no es, como se ha querido interpretar, una evidencia a favor de un modelo social de la enfermedad mental. Nadie puede sostener eso actualmente» [2].
Así, los historiadores conceptuales, con Berrios a la cabeza, se mueven entre una semántica de términos cambiantes, dependiendo de la época y el contexto social, y la búsqueda de invariantes biológicas, consideradas la base de las conductas peculiares y de las alteraciones psíquicas. Como es lógico, esta posición resulta incompatible con acercamientos más dinámicos que tengan en cuenta lo subjetivo y/o lo sociocultural en la génesis del síntoma psicopatológico. Tener en cuenta el «ruido de fondo» resulta, en mi opinión, fundamental para captar ese «espíritu de época» (Zeitgeist), histórico, filosófico, social, etc., que informó e influyó sobre cada corriente del pensamiento psicopatológico. Todo ello sin olvidar que toda «enfermedad» o trastorno (mental o somático) es una construcción social y que las enfermedades que cada sociedad reconoce como tales son, en mayor o menor medida, variables histórica y culturalmente dependientes.
Así pues, frente a la consideración del síntoma en clave de «señal neurobiológica», tal como acabamos de ver, me parece imprescindible incorporar a la psicopatología elementos insoslayables como la subjetividad del paciente o la propia experiencia psicótica, lo que nos llevaría a considerar variantes semiológicas de gran importancia, como la fenomenológica o la psicoanalítica. Entre otras cosas, porque la búsqueda infatigable de la «señal neurobiológica» acabaría desembocando en esa «objetividad científica» tan poco «evidente» que insiste en relacionar síntoma con sinapsis neuronales alteradas y con disfunciones de áreas cerebrales específicas. Una «objetividad» tramposa cuya consecuencia lógica es la propuesta de modelos que postulan la sustitución del lenguaje psicopatológico al uso —la manera de nombrar los síntomas mentales inspirados en la clínica— por enunciados neurobiológicos más acordes con los hallazgos de las técnicas de imagen cerebral.
En cualquier caso, e intentando conjurar esta «desaparición del síntoma», resulta ineludible valorar, reclamar e insistir en la importancia de la subjetividad del paciente en la comprensión del síntoma y de su historia. No insistiré en el conflicto epistemológico entre «fragmentación» y «totalidad» del sujeto psicológico, lo que sí apuntaré en este momento es el diferente valor que se le puede otorgar al síntoma, en función de lo que se entienda como tal. El síntoma mental, al contrario que el síntoma físico, puede ser concebido no como el producto de una lesión o de una disfunción, no como una carencia o un déficit, sino como un esfuerzo autoreparador, como un refugio, una defensa y, en suma, como un trabajo subjetivo.
A propósito del DSM y de la Medicina Basada en la Evidencia
Ahora bien, a pesar de estas y otras diferencias, teóricas y de práctica clínica, que pueden tenerse con Berrios desde perspectivas psicopatológicas como las que «La Otra» representa, no cabe duda de que pueden encontrarse, en la ingente producción de este autor, textos y argumentos con los que resulta mucho más fácil congeniar. Crítico con los DSM, y con sus estandarizaciones transculturales, considera que existe una relación muy profunda entre lo biológico y lo cultural y que cada país (cada contexto sociocultural) genera formas de locura distintas [3]. Desde su punto de vista, el frágil andamiaje conceptual del DSM se debe a que dicha clasificación no es sino «un compromiso perfectamente adecuado a la economía, a la política y a la sociología de los Estados Unidos, un país complejo y difícil, donde las compañías de seguros médicos y las farmacéuticas tienen injerencia en el diseño del manual»; también ha reconocido que «otro de los problemas [del DSM] es que asume que todos los trastornos mentales provienen del cerebro y no da espacio a los cuadros de origen interpretativo-simbólico. Incluso, para cada enfermedad tiene un párrafo dando las especulaciones sobre qué parte del cerebro está comprometida»…, y finalmente, ha llegado a afirmar que las sociedades «psiquiatrizan conductas que no pueden manejar de otra manera» [4] .
Lo que quiero decir con esto es que Berrios, con independencia de los desacuerdos que se puedan tener con algunos de sus planteamientos, es un psiquiatra con una capacidad crítica que hay que reconocerle. No está próximo al psicoanálisis y se puede decir que en líneas generales tiene una orientación biologicista, pero me parece que su pensamiento es más complejo de lo que puede parecer. Al tener una obra tan amplia, prolija y prolongada a lo largo del tiempo, a veces nos encontramos con afirmaciones que pueden parecer contradictorias —que probablemente lo son— pero que quizá puedan explicarse por el contexto en el que surgen o, incluso, por la evolución intelectual del propio autor.
En relación con el texto sobre la MBE que ha motivado este comentario, Berrios adopta una posición muy militante y critica ante las repercusiones epistemológicas y éticas de la MBE. Recurre a la historia y a la filosofía de la ciencia para encontrar antecedentes más o menos lejanos de la MBE, pero creo que merece la pena señalar que es en 1992 cuando un grupo de internistas y epidemiólogos canadienses vinculados a la MacMaster University publican en el influyente JAMA un artículo en que se anunciaba «un nuevo paradigma en la práctica de la medicina» [5]. Es obvio que si se tratara de un nuevo paradigma, en el sentido kuhniano, se habría producido una «revolución científica», lo que resulta bastante discutible si tenemos en cuenta que su marco referencial, teórico, sigue siendo el de las ciencias naturales positivistas. Aun así, sus partidarios no renuncian a hablar de una «nueva ortodoxia» en la que el peso de las decisiones médicas debe radicar en las evidencias científicas obtenidas de la investigación clínica y epidemiológica.
La MBE ha constituido un verdadero fenómeno en la comunidad científica durante los últimos años y ha suscitado debates muy diversos. Debates que conciernen a aspectos epistemológicos y éticos, filosóficos en última instancia, como los que Berrios apunta, pero también técnicos y políticos. Entre los primeros, creo que uno de los problemas de la MBE es que el ingente caudal de información necesario para la realización de un meta-análisis no siempre es de fácil acceso, lo que hace que la recogida y el análisis sistemático de la literatura sobre un determinado aspecto clínico contenga un alto grado de dificultad. La aparición de nuevos expertos en «evidenciología» y la creación de una «industria de la evidencia» puede traer consigo la paradoja de que el facultativo que «ve», «habla» y «trata» con los pacientes carezca de la capacitación necesaria para llevar a cabo esta forma de enfocar la medicina. El riesgo de que su práctica sea liderada por profesionales alejados de la clínica, añade así una nueva barrera de disfunción conceptual [6].
Es de notar que los impulsores de la MBE restringían el concepto a la revisión sistemática de los estudios que se han denominado «ensayos con control aleatorio» (randomized controlled trial), habiendo surgido centros de compilación y revisión de evidencias científicas como la Cochrane Collaboration; sin embargo, en un sentido más amplio, dentro de esas revisiones sistemáticas caben diseños para obtener «evidencias» sobre la eficacia, eficiencia o equidad de las intervenciones sanitarias, lo que llevaría a proponer una relación directa entre las «evidencias clínicas» y el funcionamiento de los servicios de salud. A partir de aquí, la incorporación de la MBE a la gestión de recursos y, en definitiva, al diseño de políticas de salud, es un paso perfectamente previsible. El «cientifismo» puede convertirse así en un fiel aliado del «economicismo», en el sentido de que determinadas «evidencias científicas» podrían justificar la limitación o la falta de inversión en prestaciones concretas.
Estos argumentos, que desarrollé con más amplitud hace ya varios años en Neoliberalismo y políticas de salud [7], concuerdan en líneas generales, con la dimensión comercial y neocapitalista que Berrios achaca a la MBE. Pero no querría terminar estas líneas sin hacer una última reflexión que me parece obligada en aras de una cierta coherencia intelectual, porque pienso que, si bien la MBE no puede considerarse en ningún caso como un nuevo paradigma, tampoco se puede ignorar la existencia de un sinfín de trabajos en los que se argumenta que la MBE debe ser considerada, en según qué casos, como una herramienta más en el trabajo clínico [8].
Curiosa y paradójicamente, existen investigaciones que, utilizando la metodología propugnada por la MBE, señalan la eficacia terapéutica del psicoanálisis. Por citar solo algunos, un meta-análisis de 23 ensayos aleatorios controlados (casi 2000 pacientes) mostró la eficacia de la terapia psicodinámica breve en diversos trastornos somáticos [9]; otros estudios han concluido que las terapias basadas en el psicoanálisis (terapias psicodinámicas y psicoanálisis propiamente dicho) de larga duración fueron eficaces en un amplio rango de patologías mentales [10]; finalmente, y para no cansar, un último meta-análisis reconoció la efectividad de la terapia psicodinámica en trastornos complejos, entre los que se incluían las psicosis y otros trastornos mentales crónicos [11]. La lista puede hacerse mucho más amplia [12], pues la factoría MBE llega a todas las prácticas, analiza, mide y ofrece datos que pueden ser interesantes para pensar o para orientar la clínica, siempre que se entienda como esa herramienta a la que antes aludía….pues los instrumentos, los aparejos en cualquier oficio (que pueden ser muchos y variados), no hay por qué demonizarlos, sino que es su utilización perversa e interesada lo que es preciso denunciar con toda contundencia. Por eso, para terminar, me parece que procede dejar una pregunta abierta, que puede formularse con cinismo o con buena intención, y que cada lector puede contestar según su criterio y experiencia: si desaparecieran los sesgos debidos a los intereses comerciales y profesionales (tales como la ocultación de estudios, la manipulación de datos, la autoría fantasma, etc.), ¿la MBE sería útil como herramienta en la práctica médica y psiquiátrica?
Notas
[1] Huertas, R. (2012), Historia cultural de la psiquiatría. (re)pensar la locura. Madrid, Los libros de La Catarata, 2012. Véase el capítulo titulado «Historiar el síntoma», pp. 125-148.[2] Berrios, G. (1994), «Vieja y nueva psiquiatría». Maristán, 3: 34-43, p. 42.[3] Véase http://www.lavoz.com.ar/suplementos/salud/german-berrios-cada-pais-genera-sus-formas-locura (consultado el 27-septiembre-2017)[4] Véase http://www.fondodeculturaeconomica.com/Editorial/Prensa/Detalle.aspx?seccion=Detalle&id_desplegado=65849 (consultado el 27-septiembre-2017)[5] Evidence-Based Medicine Working Group (1992), «A new approach to teaching the practice of medicine». JAMA, 268: 2420-2425.[6] Véase Bravo, R. (1998), «Luces y sombras de la Medicina Basada en la Evidencia». Medifam, 8: 67-68.[7] Huertas, R (1998). Neoliberalismo y políticas de salud. Madrid, El Viejo Topo, pp. 83 y ss.[8] Últimamente hemos leído algunos post sobre esta cuestión en el blog http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/[9] Abbass, A, Kisely, S, Kroenke, K. (2009), «Short-Term Psycodynamic Psychoterapy for Somatic Disorders: Systematiz Review and Meta-analysis of clinical Trials». Psychotherapy and Psychosomatics, 78: 265-274.[10] De Maat, S, De Jonghe, F, Schoevers, R, Dekker, J. (2009), «The effectiveness of long-term psychoanalitic therapy: a systematic review of empirical studies». Harvard Review Psychiatry, 17 (1): 1-23.[11] Leichsenring, F, Rabung, S. (2008), «Effectiveness of long-term psychodinamic psychotherapy: a meta-analysi». Journal of the American Medical Association, 300 (13): 1551-1565.[12] Huertas, M (2014), «Psicoanalisis ¿basado en la evidencia?». Psiqueviva, 20-marzo-2014. Disponible en https://psiqueviva.com/psicoanalisis-basado-en-la-evidencia/(consultado el 27-septiembre-2017)
Por: Rafael Huertas