Harrow + Wunderink + Diálogo Abierto = Una exigencia basada en evidencias de un nuevo modelo de atención

Por Robert Whitaker

Texto originariamente publicado en Mad In America (17 de julio de 2013)

A raíz del nuevo estudio del investigador holandés Lex Wunderink, llega el momento de que la psiquiatría haga lo adecuado y reconozca que, si quiere hacer lo mejor para sus pacientes, debe cambiar sus protocolos de prescripción de antipsicóticos. Hoy la forma habitual de tratamiento, en la práctica, consiste en usar de forma continuada antipsicóticos para todos los pacientes diagnosticados con un trastorno psicótico, y esto, sin lugar a dudas disminuye las posibilidades de recuperarse funcionalmente a largo plazo. (La colaboradora de MIA, Sandy Steingard, escribió sobre el estudio de Wunderink, que se publicó en la revista JAMA Psychiatry on line).

El estudio de Wunderink, debido a que precisamente tiene un diseño aleatorizado, complementa el estudio de Martin Harrow, respecto a los resultados a largo plazo, de forma muy convincente. Además, los resultados conseguidos por los terapeutas del Diálogo Abierto, en el norte de Finlandia, dan una idea de lo que sería posible si la psiquiatría modificara sus protocolos de uso de antipsicóticos en base, en buena parte, a los hallazgos de los estudios de Harrow y Wunderink.

Así es como los tres estudios encajan perfectamente para ofrecer una justificación convincente, basada en evidencias, para modificar los modos de prescribir.

Martin Harrow, psicólogo de la Escuela de Medicina de la Universidad de Illinois, siguió a 145 personas con diagnóstico de esquizofrenia o de un trastorno psicótico más leve durante 15 años. Su estudio era prospectivo y naturalista. Todos los pacientes fueron inicialmente tratados con antipsicóticos, Harrow los siguió a intervalos regulares para evaluar su estado, y también, si utilizaban antipsicóticos. Entre otros muchos hallazgos, se dieron estos tres resultados clave referentes a los pacientes con esquizofrenia:

  • A los 15 años, la tasa de recuperación de los pacientes con esquizofrenia sin antipsicóticos era del 40%, frente al 5% de los que tomaban antipsicóticos. La definición de Harrow de recuperación incluía un componente funcional (trabajo, vida social digna, etc.) y este componente funcional fue la razón principal de que la tasa de recuperación fuese mucho mayor en el grupo sin antipsicóticos. Los antipsicóticos pueden proporcionar una disminución clínica de los síntomas, pero sin que ello suponga un buen funcionamiento a nivel social.
  • La diferencia en los resultados entre los dos grupos (los pacientes con esquizofrenia que tomaban o no antipsicóticos) ya se mostró en las evaluaciones de seguimiento a dos y cinco años. Pero en la evaluación a los dos años, la diferencia de resultados no fue tan importante.
  • Una vez que los pacientes sin medicamentos se estabilizaron, tuvieron tasas muy bajas de recaídas. Y en el seguimiento a los 10 y 15 años, quienes no tomaban antipsicóticos tenían muchas menos probabilidades de experimentar sintomatología psicótica que quienes tomaban fármacos.

Después de que Harrow publicara los resultados a los 20 años, planteó la pregunta obvia. ¿Empeoran los antipsicóticos los resultados a largo plazo? Como mínimo, Harrow concluyó que resulta claro que, para algunos pacientes con esquizofrenia, es mejor no tomar medicación a largo plazo, y que las pautas de prescripción de estos fármacos deberían ofrecer esta posibilidad.

El estudio de Harrow conllevó un desafío evidente para los protocolos asistenciales actuales de los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, quienes estaban dispuestos a defender la visión habitual y sus formas de prescripción desestimaron sus hallazgos de esta forma: se trata de un estudio naturalista en vez de aleatorizado. Por lo tanto, podría haber alguna característica personal entre los que no tomaron la medicación que podría justificar sus mejores resultados; la diferencia en los resultados no se debía a ningún “daño” causado por los antipsicóticos.

Ahora bien, personalmente creo que las conclusiones del estudio de Harrow no se pueden explicar de esa manera porque, en cada subgrupo de pacientes del estudio, aquellos que estaban sin antipsicóticos tuvieron significativamente mejores resultados (en conjunto). Si los fármacos hubieran sido realmente útiles, no podrían haberse dado tales resultados, pero si los fármacos empeoraran los resultados a largo plazo, estos serían precisamente los datos que se podrían esperar. Pero fue la falta de asignación aleatoria lo que aportaba una justificación intelectual para quienes defendían las prácticas de prescripción actuales. La aleatorización es el patrón-oro para la medicina basada en la evidencia, y por tanto, los resultados de Harrow podían desestimarse.

Wunderink ha ofrecido recientemente a la psiquiatría un estudio aleatorio con resultados a largo plazo. En su estudio con adultos con un primer episodio de psicosis, todos los pacientes fueron estabilizados con antipsicóticos durante seis meses (n = 128), y luego fueron asignados al azar a un grupo de “discontinuación / disminución de medicamentos” (el grupo DR), o a otro grupo en mantenimiento habitual con fármacos (el grupo MT). En otras palabras, un estudio aleatorio diseñado para ver qué protocolo de tratamiento produce mejores resultados: retirar los antipsicóticos a los pacientes de un primer episodio (o mantenerlos con una dosis muy baja) [1], o el mantenimiento con medicamentos estándar en las dosis habituales.

Wunkerink tenía 103 pacientes al finalizar su estudio a los siete años. Aquí están sus resultados más destacados:

  • Después de siete años, quienes estaban en el grupo DR tenían una tasa de recuperación mucho más alta (40,4% frente a 17,6%.). La diferencia en la tasa de recuperación se debió al hecho de que los pacientes del grupo DR tuvieron mucho mejores resultados a nivel funcional.
  • Al acabar los 18 meses había poca diferencia en cuanto a resultados de funcionalidad. La divergencia en los resultados de funcionalidad comenzó a darse a partir de ese momento (tal como pasaba en el estudio Harrow).
  • En términos de riesgo de recaída (control de los síntomas clínicos), la tasa de recaída en los 18 meses era, de hecho, mayor para el grupo DR (43%  contra el 21% para el grupo MT). Pero, a partir de ese momento, las tasas de recaídas se produjeron con una mayor frecuencia en el grupo MT, de tal manera que, al final de tres años, la tasa de recaída fue más o menos la misma para los dos grupos. Al cabo de siete años, la tasa de recaída fue ligeramente menor para el grupo DR (61,5% frente a 68,6% para el grupo MT).

Por lo tanto, este estudio aleatorizado encontró que una pauta de reducción de la dosis ofrecía la posibilidad de que algunos pacientes pudieran dejar con éxito los fármacos antipsicóticos, y esto produjo resultados globales mejores que los de la pauta estándar de tratamiento, la que enfatiza el mantenimiento continuado con fármacos en dosis más altas.

Algunos de los pacientes del grupo de MT dejaron los antipsicóticos en esos siete años, lo que permitió una segunda comparación. Wunderink informó de los resultados de todos los pacientes del estudio que dejaron los antipsicóticos o tomaron una dosis muy baja, independientemente del grupo al que fueron asignados al azar, y comparó sus resultados con quienes siguieron con la dosis estándar de antipsicóticos.

Veintidós pacientes del grupo DR se incluyeron en la categoría sin fármacos o en dosis muy bajas, mientras que fueron 12 del grupo MT. Cuando Wunderink comparó estos 34 pacientes con los 69 pacientes que estaban en la dosis estándar de antipsicóticos, encontró una marcada diferencia en los resultados. Los del grupo sin fármacos o en dosis muy bajas tenían más probabilidades de alcanzar la remisión sintomática (85,3% versus 59,4%), la recuperación funcional (55,9% versus 21,7%) y la recuperación completa (52,9% versus 17,4%).

En conclusión, Wunderink y sus colegas aportan dos cuestiones importantes. La primera es que los antipsicóticos podrían obstaculizar la recuperación funcional a largo plazo. “Los antipsicóticos bloquean el sistema de la dopamina, por bloqueo postsináptico, y en particular las vías mesocorticales y mesolímbicas, que no sólo podrían prevenir y reparar el trastorno psicótico, sino que también pueden afectar en alguna medida a las funciones mentales importantes, como el nivel de alerta, la curiosidad, la focalización, los niveles de actividad, y otros aspectos de la función ejecutiva y de la capacidad funcional”.

En segundo lugar, señalaron que los métodos habituales para medir los méritos de los antipsicóticos son defectuosos, ya que se han centrado en el control de los síntomas psicóticos durante periodos más cortos, y que la psiquiatría debe adoptar una nueva perspectiva para evaluar mejor la utilidad de los antipsicóticos. “Los resultados de este trabajo apoyan las siguientes conclusiones: la estrategia de los ensayos de tratamiento de la esquizofrenia debe incluir la recuperación o tasas de remisión funcional como objetivo principal, y también deben realizar seguimientos a más largo plazo, durante más de dos años, incluso siete años o más. En este estudio, las desventajas a corto plazo, como las tasas de recaída más altas, se nivelaron a largo plazo, y los beneficios, que no eran evidentes en la evaluación a corto plazo, como la mejoría funcional, sólo aparecieron en el seguimiento realizado a largo plazo”.

En resumen, tanto Harrow como Wunderink proporcionan pruebas, de forma complementaria, hacia una pauta farmacológica que supone disminuir la dosis de antipsicóticos en los pacientes con un primer episodio, y, de esta manera, identificar a un subgrupo de pacientes que podrían funcionar bien sin fármacos a largo plazo (o con dosis muy bajas). En el estudio de Wunderink, algo más del 40% de los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de DR les fue bien a largo plazo sin fármacos o con una dosis muy baja.

Quien este ofreciendo atención psiquiátrica y prescribiendo antipsicóticos de forma frecuente, y estuviera interesado en dar un paso más “basado en evidencias” para cambiar las pautas de prescripción de antipsicóticos, querría poder disponer de un estudio que hiciera un seguimiento de pacientes durante un periodo de tiempo prolongado. Un estudio de ese tipo podría informar acerca de si los resultados de la investigación se mantienen cuando fuera incorporado a la asistencia habitual.

Los informes de los terapeutas del enfoque de Diálogo Abierto, en el norte de Finlandia, ofrecen esas pruebas, y además recogen resultados de la investigación dando un paso más. En la terapia Diálogo Abierto se retrasa el uso de antipsicóticos en los pacientes con un primer episodio, con la esperanza de que, mediante un apoyo psicosocial adecuado y con un uso selectivo de benzodiazepinas, puedan superar la primera crisis sin utilizar antipsicóticos. Pero si los pacientes tienen que usarlos, el protocolo de Diálogo Abierto también permite utilizarlos para intentar dejarlos después.

Con este uso selectivo de los antipsicóticos, el Diálogo Abierto ha producido los mejores resultados a largo plazo en el mundo desarrollado. Tras cinco años, el 67% de sus pacientes con un primer episodio nunca llegaron a tomar antipsicóticos, y sólo el 20% los tomaba periódicamente. Con esa pauta farmacológica, al 80% de los pacientes con un primer episodio les iba bastante bien a largo plazo sin antipsicóticos.

Por lo tanto, los tres estudios en conjunto ofrecen una exigencia clara para el cambio. Aportan pruebas convincentes de que, si la psiquiatría quiere promover los mejores resultados posibles de funcionalidad, es necesario que adopte pautas que permitan maximizar el porcentaje de pacientes a los que les puede ir bastante bien sin antipsicóticos (o en una dosis muy baja). Queda aún la siguiente pregunta: ¿Cuál es el tamaño de este grupo de pacientes? Harrow y Wunderink sugieren que al menos el 40% de todos los pacientes pueden entrar en esta categoría, mientras que los estudios del Diálogo Abierto dicen que, si desde el primer momento se evita el uso inicial de los antipsicóticos, podrían llegar a ser el 80% de todos los pacientes.

En un editorial destacable de JAMA Psychiatry, que acompaña al informe de Wunderink y sus colegas, Patrick McGorry defiende que la psiquiatría debe responder a estos datos adoptando nuevas pautas en el uso de fármacos, y si se lee el editorial cuidadosamente, se aprecia que está apoyando los componentes del protocolo de Diálogo Abierto para la prescripción de antipsicóticos. Dicen:

“En el camino hacia una medicina más personalizada o estratificada, primero necesitamos identificar el pequeño número de pacientes que podrían ser capaces de recuperarse del primer episodio de psicosis solamente con intervenciones psicosociales intensivas. Para todos los demás, tenemos que determinar qué medicamento, por cuánto tiempo, en qué dosis mínima, y qué variedad de intervenciones psicosociales intensivas serán necesarias para ayudar a su recuperación, a que se mantengan bien y lleven unas vidas plenas y productivas. Estos aspectos rara vez han sido un objetivo en el mundo real de la psiquiatría clínica, pero es algo que debemos abordar, ahora que estamos armados con pruebas más sólidas para contrarrestar las malas prácticas clínicas”.

Este es el argumento presentado en la revista JAMA Psychiatry. Hay nuevas pruebas que se oponen a las malas prácticas actuales. Hay que intentar que las personas superen un primer episodio sólo mediante “intervenciones psicosociales”, y para el resto de los pacientes hay que adoptar protocolos que les ayuden a estar con dosis mínimas de medicación o sin ningún fármaco a largo plazo. La psiquiatría tiene ahora una exigencia para cambiar y está basada en evidencias.

En mi opinión, se presenta un momento decisivo para la profesión. Si se cambian los protocolos de prescripción de antipsicóticos, en la forma que señala la editorial de JAMA Psychiatry, “me quito el sombrero” ante la profesión. Se habría respondido a las pruebas que no aparecían en los estudios de discontinuación más breves, y se modificaría la práctica de acuerdo a los nuevos resultados, aunque esto no sería algo fácil de hacer. Esto sería un hermoso y estimulante cambio que presenciar.

Sin embargo, si la psiquiatría no modifica sus protocolos, o si la psiquiatría no promueve nuevas investigaciones para alcanzar esos objetivos, entonces, y no sé decir esto de otra forma, creo que la psiquiatría será vista por la opinión pública como una disciplina médica fallida. La psiquiatría ya no podrá defender sus prácticas como basadas en evidencias y regidas por un deseo de conseguir los mejores resultados posibles para sus pacientes. De ese modo, la ausencia de cambio será una prueba de que sus prácticas de prescripción de fármacos están impulsadas por una ideología que trata de mantener la creencia social de que los antipsicóticos son un tratamiento a largo plazo necesario en los trastornos psicóticos, y de que es más importante para la profesión que se mantenga esa creencia que ayudar a quienes atiende para que tengan las mejores posibilidades de alcanzar un buen resultado funcional, que al final es lo que importa.

¿Qué ocurrirá? Mi parte optimista espera que se dé la primera opción, mientras que mi parte realista piensa que se dará la segunda. Y si se da la segunda, supondrá una historia médica de prácticas dañinas continuadas, y diría, que habría motivo para que nuestra sociedad determinara que el cuidado de los pacientes “psicóticos” no debe ser confiado a la profesión psiquiátrica.

[1] Una dosis equivalente o menor a 1 mg de haldol (Haloperidol) al día (N. del T.).

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Un nuevo estudio de reducción de antipsicóticos está siendo actualmente replicado por el Instituto Nacional de Salud de Reino Unido como se señaló en esta entrada.

2017-08-27T09:18:42+00:00 04/07/2017|Categorías: Artículos, Noticias|