Fernando Colina – José María Álvarez y la «Otra» psiquiatría

III Conversaciones Siso-Villacián

Mesa redonda I

 

Los artículos que integran este libro (Estudios sobre la psicosis) son el ejemplo cabal de una psiquiatría distinta. En medio de la vorá­gine positivista, cuando el sentido de la clínica ha perdido su vocación por la escucha y las preguntas, surge de pronto el discurso de José María Álvarez para resucitar la tradición y actualizar los enigmas.

Convencido de que el positivismo poco tiene que decir ante el lenguaje de la locura, el autor, en un abrazo que define a la perfección la ternura de su método, recoge la palabra de los psicóticos con dos manos distintas. Con una, enguantada, pone sobre la mesa los saberes de la psiquiatría clásica, aprovechando sus observaciones y revelando la lógica interna de su pasado, mientras que, con la otra, desnuda, alumbra la escena con las luces de la hermenéutica psicoanalítica.

Ahora bien, los dos puntos de vista no tienen en el presente la misma acogida. Así como la historia es bien aceptada, aunque sea al precio de ser mal aplicada y peor entendida, pues maneja una idea de la historia enjuta e historicista, la mirada freudiana es rechazada de plano, de un modo quizá algo confuso pero deliberado y sistemático. El racionalismo dominante, sabedor de que la corriente de pensamiento romántico que confluye en el psicoanálisis es el enemigo a batir, trata de ocultar las interrogaciones freudianas bajo una nube de prejuicios bien dirigidos. De este modo se justifica.

Sin embargo, dejarse impregnar por las ideas psicoanalíticas no supo­ne, como pretenden hacernos creer, ni la obligación de someterse a un análisis, ni de volverse analista, ni de pertenecer a la ortodoxia de una escuela, ni siquiera la de asumir ese uso que se ha llamado psicoaná­lisis aplicado. Para hacerse freudiano basta con no volverse religioso ni doctrinario de nada y con abrir el corazón a otro asunto más resonante, a la influencia del pensamiento humanista —literario, filosófico, lingüístico— que desde su nacimiento ha fecundado con su amor a las letras la psiquiatría. Pero los prejuicios son poderosos, aunque sean analfabetos, y cuando están bien administrados, como sucede con estos que menciono, se bastan para mantener la confusión que rodea el psicoanálisis. Con razón escribió Gadamer que «los prejuicios representan la realidad histórica en una medida mucho mayor que los juicios».

El psicoanálisis, en este sentido, es un vehículo privilegiado del humanismo a la hora de explicar al sujeto moderno, esa subjetividad interior, privada, desconocida y a veces secreta, que poco a poco se le ha ido revelando al hombre ilustrado. No fue sino el mismo Foucault, poco amigo de lisonjas psicoanalíticas, quien admitió que «toda la psiquiatría del siglo XIX converge realmente hacia Freud, el primero que ha aceptado seriamente la realidad de la pareja médico-enfermo, que ha consentido a no recortar ni sus miradas ni su búsqueda, que no ha buscado enmascararla en una teoría psiquiátrica tan mal como bien armonizada al resto del conocimiento médico. El primero que ha asumido las consecuencias con todo rigor».

Las ciencias interpretativas, las llamadas ciencias humanas, no son ciencias exactas pero son, cuando menos, saberes rigurosos, de meti­culosa imprecisión, que exigen analogías, regularidades y legalidades de otra índole. Es oportuno, por lo tanto, tratar de exponer brevemente los principios teóricos que subyacen en este estudio de José María, no solo para lograr una mejor valoración de las dimensiones del libro, sino también para dar cuenta de su raíz beligerante y com­bativa. Lo que aquí reconocemos como «Otra» psiquiatría, para mejor identificar su esfuerzo alternativo, se manifiesta por una suce­sión de planteamientos clínicos y doctrinales que merece la pena ir desenvolviendo de forma sucinta.

1. El primer objetivo que propone la «Otra» versión de la psiquiatría, pretende subordinar el bíos de lo biológico al bíos de lo biográfico. Es notorio que, desde hace unas décadas, la causalidad orgánica ha suplido a toda hipótesis sobre la temporalidad del sujeto. Reponer de nuevo un espacio, donde la palabra y el deseo se conviertan en pro­tagonistas de la historia particular de cada uno, identifica bien la tarea emprendida. En resumidas cuentas, se propone ampliar el lugar donde, frente a las prosaicas enfermedades orgánicas, se alcen las afecciones sutiles pero hegemónicas de la palabra.

Ahora bien, el lenguaje es plural y contiene diversos rostros. Tan es así, que podemos pensar para la ocasión en tres dimensiones distin­tas de la lengua, de las cuales sólo una afecta en rigor a la psicosis. La locura, al fin y al cabo, no es un trastorno del lenguaje en general sino sólo de una de sus manifestaciones.

En primer lugar, distinguimos una dimensión puramente cognosciti­va de la palabra. El lenguaje, desde este punto de vista, sirve antes que nada para conocer la realidad. Sin signos, que en este círculo son su elemento nato, no hay lógica ni conocimiento. Su función, por lo tanto, es exclusivamente instrumental. Constituye una herramienta de la razón y del pensamiento que sólo se altera en el caso de daños cere­brales, y que, como era de esperar, permanece indemne en las psico­sis. El psicótico, enjuiciado desde este universo, habla y conoce con propiedad.

Otra dimensión, la segunda en nuestra escueta relación, ya no afecta al lenguaje en su función de conocimiento sino en el laberinto que forma con el deseo. Estamos en el dominio freudiano del discurso, en el territorio de las neurosis, en el lugar de la inhibición, del acto falli­do y de la selección tendenciosa de las palabras. Es el discurso en tanto se somete a la tirantez del inconsciente. Tampoco compromete a las psicosis, que apenas tienen acceso a las gracias y sinsabores del deseo.

Pero hay una tercera función del lenguaje que consiste sencillamente en simbolizar, en revestir y envolver el mundo que se agita más allá de la representación —llámese este territorio cosa en sí, al modo inerte de Kant, o real, en el caso más turbulento y dinámico de Lacan para transformarlo en realidad. Aquí no se trata de desear ni de com­prender sino tan sólo de sostener y vestir un mundo vividero. En este ámbito la palabra antecede a las cosas. Ya no se muestra como un ins­trumento del conocimiento, ni como el tirabuzón del deseo, sino como un medio en el que se está. Venimos a la existencia en un mundo hablado, envuelto por la lengua, embadurnado por la palabra. Este barniz constituye la garantía más profunda de que nos está per­mitido ver las cosas, conocerlas y decirlas. Sin embargo, de este cometido del lenguaje carecemos de representación directa y sólo lo deducimos de nuestra experiencia con los psicóticos. Su acreditación es el requisito lacaniano para estudiar la psicosis, y el aval más segu­ro de pertenencia a la «Otra» psiquiatría. Es el lenguaje que nos salva de la locura y el mismo que se viene abajo en el esquizofrénico. Cuando el sujeto se escinde en la psicosis, el ropaje de la palabra se descose y lo real queda al descubierto, con las consecuencias sinto­máticas que se derivan: las voces, el automatismo —mental y carnal—, los fenómenos elementales y los síntomas primarios de esquizofre­nia, o como quiera que se llame a estos acontecimientos. El deseo, en estas circunstancias psicóticas, se extravía, pierde ese carácter de engrudo con que auxilia al lenguaje y deja a las palabras sueltas, a la deriva, entrechocadas entre sí o contra las paredes del espíritu, para extraer esos ruidos guturales e inefables que anuncian la inmediata aparición de las alucinaciones verbales. Momento que aprovecha el delirio para imponerse, para salvar la realidad del extravío de su envoltorio verbal, y para repasar la camisa del deseo, que ha queda­do descosida por el tironeo del lenguaje.

2. Ante todo, la «Otra» psiquiatría se revela por su concepción del síntoma. Con lúcida resolución deja de entenderlo sólo como un défi­cit, como el resultado de una carencia, para subrayar también su con­dición de defensa, de trabajo subjetivo, de esfuerzo reparador. Freud sostuvo que el delirio, en cualquier caso, es «un intento de restable­cimiento y reconstrucción», trazando con este concepto protector una línea fronteriza que sirve de demarcación entre una psiquiatría posi­tivista y esta «Otra» de la que aquí levantamos acta para luchar con­tra su desaparición.

De esta suerte, como pensando a contrapelo o en el filo mismo de la navaja, los síntomas son concebidos como contestaciones, como réplicas defensivas a preguntas mal hechas o nunca formuladas. Sin embargo, del defecto enunciativo se deduce el error de las respuestas, pero también un inesperado vigor. No hay nada más nocivo, pero al tiempo más sólido e irreversible, que anteponer las respuestas a las preguntas. Con esa inversión del orden lógico se aleja toda posibili­dad de duda y rectificación. Hay que saber preguntar para poder sor­prenderse después, porque, mientras no se demuestre lo contrario, la capacidad para la sorpresa sigue siendo el mejor indicativo de salud y de provechoso deseo de conocer. Por este motivo, se entiende que Freud afirmara que nadie quiere abandonar sus síntomas de buen grado, dado que le sirven de refugio y le permiten mantener a res­guardo sus razones más ocultas. Argumento que, bien entendido, sirve para los síntomas que derivan de conflictos surgidos entre la moral, las inclinaciones y la realidad, pero no tiene la misma aplica­ción con los que derivan de la fatiga, el estrés o el agotamiento. Salvo cuando el cansancio se convierte en la excusa para eludir algún com­promiso.

3. Por otra parte, esta noción del síntoma nos sirve en bandeja la posi­bilidad de anteponer, como condición previa a toda terapéutica, el interés por las condiciones del trato que establecemos con el psicótico.­ Las cuestiones en torno a cómo hay que hablar con el enfermo, qué relación ofrecerle y bajo qué grado de formalidad o intimidad, se convierten en requisitos necesarios a la hora de proponer un trata­miento perspicaz y airoso. Desde el momento que admitimos esta necesidad, se vuelve indispensable para el tratamiento conocer algu­nas cuestiones personales del enfermo. Para empezar, hay que saber qué es lo que le angustia y preocupa. También, qué defensas le son imprescindibles, para intentar protegerlas y no violentarlas. O qué asuntos no quiere abordar, para que procuremos respetar su reserva con nuestro silencio, sin importunarla con nuestra curiosidad, tal y como hacemos con los temas delicados de cualquiera. Incluso debe­mos admitir, siempre que podamos, su opinión sobre la dosis de psi­cofármacos adecuada —suponiendo que sean necesarios— más allá de las rígidas posologías académicas.

Esta consideración hacia el trato nos vuelve colaboradores con su propia capacidad autocurativa, que no debemos interferir sino poten­ciar. Al igual que hacemos con los amigos cuando cuidamos la amis­tad, con los psicóticos debemos conocer sus necesidades, los límites de su fragilidad, las distancias que toleran, los miedos que sienten, las exigencias lógicas que les imponen sus creencias. Admitiendo, no obstante, que reconocer el hecho irreductible de que los psicóticos no solo razonan sino que son razonables, no es lo mismo que plegarse a su racionalidad. Supone, más bien, recordar nuestra obligación de ser condescendientes con su interpretación, hasta el punto de introducir lo posible en lo imposible para volvernos capaces de asumir su ver­dad.

4. Esta referencia repentina a lo verdadero nos ayuda a recordar que son múltiples las razones de verdad del psicótico, al margen de esa más débil pero sugestiva que procede de la fuerza de su convicción. Para la «Otra» psiquiatría es una premisa inevitable, y al mismo tiem­po legítima, aceptar que la verdad fluye en el psicótico por distintas fuentes. Sin embargo, asumir la verdad del delirio no consiste en creer al delirante, aunque tampoco esté de más, sino entender el punto de vista del autor. El delirante es sincero, luego verdadero, entre otras cosas porque no dispone a su favor del lenguaje, que es el instrumento que nos capacita para mentir y engañar. A lo que hay que añadir la naturalidad de la angustia que padece, que desarma todos los disfraces que teje el delirio y desenmascara también sus defensas mostrándolas como tales.

La locura, además de una fuente de irracionalidad, representa una indagación sobre los límites del hombre y su verdad. La locura, desde tiempos inmemoriales, ha sido entendida como un manantial de sabi­duría, no sólo como una incapacidad. Si el psicótico presume invariablemente de su verdad, no hay que enjuiciar sin más su afirmación como un juicio pretencioso, pues a menudo es el descubridor de un punto verdadero en la realidad que tiende a pasarnos desapercibido. Hay una verdad en la locura que se dice delirando, porque ni se puede decir de otra manera ni se alcanza por otros caminos que no sean los de la psicosis. «La enfermedad me puso en razón», dejó dicho Nietzs­che, recordándonos de este modo que hay una voluntad de verdad en el psicótico por la que conviene interceder. Una verdad que no debe menospreciarse y a la que no podemos dar la espalda.

5. Así las cosas, me atrevo a creer que el hecho de prestar atención a la verdad del psicótico equivalga a colaborar en su liberación. Pues acoger su razón sin aspavientos es lo mismo que iniciar una gesta clí­nica, siempre comprometida con el sentido común, a favor de una responsabilidad emancipadora. Uno de los primeros objetivos clíni­cos de la «Otra» psiquiatría es devolver al loco el peso de sus obli­gaciones, apartarle de la poca culpa, que conduce al victimismo y a la inocencia paranoica, y de la mucha culpa, que arrastra al capricho y a la impunidad melancólica.

Van Gogh dio por sentado que «las enfermedades de nuestro tiempo no son en suma más que un acto de justicia», y esa condena no puede recaer en el psicótico como una arbitrariedad sino como un trasunto de responsabilidad que lo recupere para los negocios afectivos que concertamos con los demás. En suma, ser responsable es ser dueño de las propias acciones, una posibilidad que al psicótico puede estar­le denegada pero que hay que intentar rescatar del fondo de sus actos. Curar no es otra cosa que alentar al sujeto hacia su responsabilidad, no para culparle, desde luego, pero tampoco para disculparle. Con­siste, simplemente, en intentar devolver al psicótico a la sociedad de los hombres, y de recordarnos, al mismo tiempo, que las enfermeda­des psíquicas, junto con descansar en la biología, son en esencia enfermedades biográficas y por lo tanto morales.

6. Ahora bien, atender al tratamiento supone admitir que la locura es indomable y que toda curación es limitada y finita. Ante las psicosis conviene advertir a menudo, como sostuvo Lados, que «cuando las heridas son mortales todo remedio es inhumano». Los remedios deben ser siempre proporcionados, atentos a la estabilización y a la dosis óptima del síntoma, antes que a cualquier normalización intem­pestiva. Poner a raya nuestras ansias interpretadoras y curativas es un proceso que corre paralelo a la buena práctica clínica. Nunca se debe olvidar que, por mucho que sepamos de las psicosis, sabemos siem­pre muy poco del psicótico. Lo único seguro que conocemos es que su cabeza puede mostrarse tan radiante como irresistible, y que su corazón puede parecer conmovedor pero ser hielo. Pues, por muy importantes que en un momento dado le resultemos, debemos estar preparados de continuo a que nos retire sin reparos de su interior, a menudo cuando nos parece más injusto e impropio. Para él, la mayor parte de las veces somos sólo una ocasión y en el mejor de los casos un catalizador. Podemos serle imprescindibles, pero al mismo tiempo resultarle accesorios.

La enfermedad, como recordaba Camus, es un remedio contra la muerte, así que el psicótico tiene que vigilarnos para que no le resul­temos mortales, más peligrosos que la enfermedad que con tanto esfuerzo y dolor lo protege. Advertencia que vuelve a recordarnos el respeto que debemos a la autocuración, y a la necesidad de consentir que, frente a la llamada medicina heroica —intervencionista—, es mejor proponer, siguiendo las huellas de nuestro fundador Pinel, una clínica más expectante aunque no por ello menos activa.

Por otra parte, ante el enfermo no hay que darse nunca por vencido, pero hay que huir como del diablo de la avaricia onerosa de los bue­nos sentimientos. La compasión, la ternura y la caridad son enemigos naturales de la psicosis. En general, el moralismo y las confusas bue­nas intenciones son perjudiciales. En cambio, empeñarnos con obsti­nación pero dejándonos ganar por cierta indiferencia —casi política— que no se confunda con la vagancia y la comodidad, no es mala reco­mendación. Beber en el río de la despreocupación es tan importante para la clínica como evocar de cuando en cuando las imperecederas palabras que Artaud dedicó a la psiquiatría bondadosa: «Se trata de una de esas suaves pláticas de psiquiatra bonachón que parecen inofensivas, pero que dejan en el corazón algo así como la huella de una lengüita negra, la anodina lengüita negra de una salamandra venenosa».

7. Llegados a la hora del diagnóstico, la «Otra» psiquiatría es con­tundente. Se precia de defender el modelo de la psicosis única. Pero, bien entendido, única en cuanto a la estructura no en cuanto a la etio­logía, como propuso inicialmente Griesinger. Única en cuanto a la estructura quiere decir que admite una escena común donde deambu­lan indistintamente la esquizofrenia, la paranoia y la melancolía, sin que sus tres espacios naturales permanezcan estancos e incomunica­dos. De modo que, si bien se considera propedéuticamente imposible saltar de una estructura a otra, de la neurosis a la psicosis o vicever­sa —sin hacerle ascos al grave problema teórico y práctico que susci­tan las zonas fronterizas—, acepta que en el curso de la evolución se desplacen los síntomas por cualquiera de los vértices del triángulo de la locura.

Con la etiología, por contra, es mucho más complaciente y tolera de buena gana una cuádruple raíz de la psicosis: una génesis psicológi­ca; un motivo sociológico; una causalidad biológica; y un origen en la cosa en sí, en lo real, en el dominio asimbólico que con su elo­cuente mudez desvela el secreto de la psicosis e identifica el epicen­tro del drama. Cuatro son, en resumen, los móviles de un proceso único provisto de tres rostros posibles.

En estas condiciones, el carácter único de la psicosis está reñido con la aceptación de especies morbosas autónomas y específicas en su interior. Las psicosis son de una diversidad irreductible, aunque tien­dan a permanecer en un sólo marco estructural. Sus formas de mani­festación son tantas como psicóticos existan. Se entiende, por este motivo, que el diagnóstico genuino que interesa sea el estructural. Y, aún así, hay que invocar de inmediato su relatividad, pues la clínica, en su sentido más hondo, comienza después del diagnóstico, cuando cifrado el trastorno pasa a primer plano descifrar los síntomas del enfermo. Para tratar a un paciente no hay nada mejor que, después de haberle diagnosticado de un modo más o menos provisional, procu­rar entenderle.

8. Como quiera que sea, el diagnóstico no nos ayuda mucho a cono­cer al enfermo ni a dialogar con él. No es de extrañar, incluso, que se convierta en un trámite vinculado al discurso profesional antes que en una herramienta para conocer al psicótico. Y aún peor es el resultado cuando el diagnóstico rehúsa al sujeto encerrándolo en un etiquetado que, con el enrejado de sus términos, viene a sustituir al antiguo encierro de la locura. Es notorio que el diagnóstico ejerce una vio­lencia propia, de carácter simbólico. Una violencia del nombre que hace del discurso un edificio opresor y enajenante que, con sus atis­bos verbales, ha venido a sustituir las cadenas del hospital. Después de todo, la psiquiatría es una disciplina de poder antes que una cien­cia médica. Así lo ha subrayado Foucault y no hay que cerrar los ojos ante su aparente improperio. Pues la locura, al tiempo que un extra­vío de la razón, es un compromiso de la libertad que endeuda al poder del psiquiatra y de todos los que le rodean. La tarea más noble de la psiquiatría no es estrictamente curativa, como corresponde al uso médico, sino emancipadora, si se atiende a su función social.

El peligro del diagnóstico descansa en la facilidad con que puede ele­var cualquier malestar a categoría. En este orden de cosas, Karl Kraus señaló en uno de sus aforismos que «una enfermedad muy difundida es el diagnóstico». En la estampación inevitable de este sello reside el riesgo de lo que se han llamado estigmas. Y el mejor modo de com­batirlos no es con llamadas a su corrección o quejándose por su tenacidad: es hacerlo con otra idea de la locura. No se trata tanto de inte­rrumpir el discurso del loco con una asignación, con la potestad adá­nica de poner nombres, como de asumir su palabra y premiar a la locura con la dignidad de representar el punto ciego de nuestros sabe­res. Un reconocimiento que nos capacita para tratar a los enfermos como si carecieran de enfermedad. Casi sin nada que curar, menos que bautizar y mucho menos que rebatir.

El estigma no posee el valor de un efecto secundario del tratamiento que haya que corregir o enmendar. Es la expresión del poder psi­quiátrico, de la exclusión que provocamos con nuestro discurso por fuerza alienador. Somos víctimas de la necesidad de dar sentido urgente a la locura, como la locura lo es por dar sentido, a cualquier precio, al vacío mudo que se le viene encima y que no consigue rehuir.

José María Álvarez es consciente, como lo demuestra con esta colec­ción de artículos que velan las armas del sujeto psicoanalítico, de lo que la «Otra» psiquiatría le debe a Freud: un pensador crítico, inte­rrogativo y aporético que ha alcanzado el Parnaso del clasicismo, esa morada donde descansan aquellos que se sobrepasan con el tiempo pero que nunca son superados. Las preguntas de Freud siguen tan vigentes y subversivas como en el momento en que fueron formula­das, y tienen vocación, como las platónicas, de permanecer inmorta­les en nuestra conciencia. Por ese motivo, la obra de Freud es el lugar donde la Psiquiatría habrá de volver a buscar sus fuentes cuando des­pierte de su letargo fisiológico y no caiga en el activismo ciego de las prácticas conductistas. Thomas Mann suscribió en su día ese carácter imperecedero al que aludo: «El saber psicoanalítico es algo que trans­forma el mundo. Con él ha llegado una suspicacia serena, una sospe­cha desenmascaradora que descubre los escondites y los manejos del alma. Esa sospecha, una vez despertada, no volverá a desaparecer».

Por Fernando Colina

Fuente: SISO/SAÚDE, Nº 43 – Otoño 2006